Formulaire d'inscription

ATTENTION !! Cette inscription n’est quà titre indicative. Nous vous informons qu’il faut absolument avoir une notification de décision d’orientation pour intégrer notre centre. Cette demande d’orientation doit être faite à la CDAPH de votre département.

Merci de bien vouloir renseigner les champs suivants et d'appuyer sur le bouton ENVOYER :

(les champs marqués d'une * doivent obligatoirement être renseignés)

Nom	*
Nom de jeune fille
Prénom	*
Né(e) le	*
à	*
Nationalité	*
Téléphone	*
Situation de famille (Célibataire, Marié(e), vivant maritalement, veuf(ve), séparé(e), divorcé(e))	*
Qualité (Assuré ou Ayant droit)	*
Numéro matricule de l'assuré	*
Origine du handicap (Maladie ou Accident du Travail)	*
Date de l'Accident du Travail
Nom et adresse de l'organisme de prise en charge	*
Date de la décision COTOREP	*
Reconnaissance de la Qualité Travailleur Handicapé	*
Catégorie	*
Durée	*
Orientation	*
Avez-vous effectué une Préorientation (OUI ; NON)	*
Si oui, dans quel établissement
Du
Au
Diplômes obtenus	*
Dernier métier exercé	*
Nom et adresse de l'employeur	*
Nom, adresse et numéro de téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident	*
Permis de conduire (V.L. ; P.L.)
Adresse e-mail